Intakeformulier massage & healing Bij een eerste afspraak dient u dit formulier in te vullen om de afspraak definitief te maken. Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaamStraatnaam + huisnummer *voorbeeld: Lentestraat 11Postcode *voorbeeld: 1000 AAWoonplaats *Geboortedatum *voorbeeld: 01-01-2020Geslacht *ManVrouwMobiel telefoonnummer *voorbeeld: 06-12345678E-mail *Datum behandeling *Vul de datum in van de dag dat de afspraak zich plaatsvindt, voorbeeld: 01-01-2020Bent u zwanger? Zo ja, welk trimester? *Heeft u last van een huidaandoening? *bijvoorbeeld: voetschimmel, eczeem, kalknagels, psoriasis, acne, etc.Heeft u een hoge/lage bloeddruk of hartproblemen? *Bent u onlangs geopereerd? *Gebruikt u medicijnen? *bijvoorbeeld: pijnstillers, antidepressiva, antibiotica, bloedverdunners, ontstekingsremmers, etc.Heeft u ooit iets gebroken? *Bent u ergens allergisch voor? *Bent u onder behandeling van een specialist/ therapeut? *Heeft u een psychische / mentale aandoening? Zo ja, wordt u daarvoor behandeld? *Heeft u traumatische ervaringen gehad in uw leven?Geef aan of u te maken heeft met de volgende klachten:Extreme vermoeidheidDepressieEmotionele disbalansSlaapproblemenStemmingswisselingenHoofdpijn / MigraineOnverklaarbare lichamelijke pijnPaniekaanvallenChronische stressAngstEr zijn meerdere antwoorden mogelijk.Heeft u overige (ernstige) aandoeningen of klachten waar rekening mee gehouden moet worden tijdens de behandeling? *Heeft u eerder een massage of healing sessie gehad? Zo ja, wat voor soort behandeling was dat en hoe vaak? *Heeft u last van spier- en/of gewrichtsklachten? Zo ja, waar? *Heeft u klachten bij bepaalde houdingen of bij het maken van bepaalde bewegingen? *bijvoorbeeld: liggen, zitten, staan, bukken, lopen, het hoofd draaien, ledematen optillenIs er nog iets dat de behandelaar moet weten over je gezondheid voordat de behandeling plaatsvindt? *Wat zijn uw verwachtingen van de behandeling? *Ik blijf graag op de hoogte van Zensa Veda nieuws, aanbiedingen en acties: *JaNeeZet a.u.b. de huidige datum onder de volgende verklaring: Ik verklaar dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat de behandeling niet diagnostisch of genezend is, en ook niet dient als genezing of vervanging voor medische behandeling. Ik begrijp dat deze behandeling enkel ontspanning en het verminderen van spanning tot doel heeft. Ik bevestig dat ik geen informatie heb weggelaten over mijn gezondheid die wel zou moeten worden onthuld, en ik aanvaard de volledige verantwoordelijkheid voor het op de hoogte stellen van mijn behandelaar van eventuele veranderingen in mijn medische omstandigheden die zich in de toekomst kunnen voordoen. Ik zal de massagetherapeut direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Ik bevestig dat ik de bovenstaande verklaring heb gelezen. Met het insturen van dit formulier ga ik akkoord met deze verklaring. *voorbeeld: 01-01-2020EmailVerstuur Uw persoonlijke gegevens en alle inlichtingen die tijdens onze behandelingen worden verstrekt zullen uiterst vertrouwelijk worden behandeld.
